______________________________________________________________

                                                                                 	 Mesto Šahy
                                                                                 	 Mestský úrad – OV, ŽP a RR
                                                                                 	 Hlavné námestie č. 1
                                                                                 	 936 01 Šahy

Údaje o vlastníkovi (užívateľovi) pozemku, na ktorom drevina rástla:

Meno a priezvisko .......................................................................................................................
Obec ...........................................................................................     PSČ ......................................
Ulica a č. domu ..........................................................................     Tel. č. ...................................

V zmysle  47 ods. 4 písm. d) a ods. 6 zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov oznamujeme, že sme dňa .............................. vykonali výrub dreviny, ktorá rástla na pozemku KN C p.č ......................... v k.ú.  ...........................................

Podrobnejšie údaje a špecifikácia:
- počet ..... ks druh dreviny....................................... s obvodom kmeňa ....................................
- počet ..... ks druh dreviny....................................... s obvodom kmeňa ....................................
- počet ..... ks druh dreviny....................................... s obvodom kmeňa ....................................
- počet ..... ks druh dreviny....................................... s obvodom kmeňa ....................................
meraným vo výške 130 cm nad zemou  alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje, v zdravotnom stave.

Strom predstavoval bezprostredné ohrozenie zdravia alebo života človeka, alebo značnej škody na majetku, pretože  .........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V Šahách, dňa .........................	    	                          .......................................................
                                                                                                                        podpis (pečiatka)